国家安全监管总局关于
云南省昆明市安宁齐天化肥有限公司
“6.12”硫化氢中毒事故的通报
安监总危化〔2008〕129号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：
2008年6月12日19时40分，云南省昆明市安宁齐天化肥有限公司（以下简称齐天公司）在脱砷精制磷酸试生产过程中发生硫化氢中毒事故，造成6人死亡、29人中毒。为深刻吸取事故教训，坚决遏制危险化学品领域事故多发的势头，防止同类事故再次发生。现将齐天公司“6.12”硫化氢中毒事故情况及有关要求通报如下：
一、事故简要情况
齐天公司位于昆明安宁市连然镇保兴社区杨柳庄，属于法人独资的有限责任公司，2007年1月取得危险化学品生产企业安全生产许可证。主要产品为过磷酸钙，生产能力10万吨/年。
2008年6月初，齐天公司因市场原因，经过实验室试验后，决定自行将过磷酸钙生产装置改为饲料磷酸氢钙生产装置，自行设计、自行安装、改造设备，进行试生产。生产磷酸氢钙首先要对磷酸进行脱砷精制。其工艺过程是用硫化钠溶液与磷酸中的砷反应，生成硫化砷，经沉淀脱水去除，生成精制磷酸。脱砷精制磷酸过程伴有硫化氢气体产生。
6月12日18时30分，操作人员在硫化钠水溶液配置槽配置硫化钠水溶液后，打开底部阀门，向磷酸槽加入硫化钠水溶液。19时30分，操作人员在调节阀门时，发现该阀门不能关闭，由于没有采取应急措施，硫化钠水溶液持续流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化钠大大过量，产生的大量硫化氢气体从未封闭的磷酸槽上部逸出，导致部分现场作业人员和赶来救援的人员先后中毒，造成6人死亡、29人不同程度中毒（其中2人伤势较重）。
根据事故调查组的初步分析判断，脱砷精制工艺设计存在缺陷，硫化钠水溶液配置槽出口管道没有配置能够自动显示和控制硫化钠水溶液流量的装置，只能靠作业人员观察液位下降的速度，通过手动调节阀门来控制硫化钠水溶液的流量，而正是由于这个阀门失控，导致硫化钠水溶液配置槽中的硫化钠水溶液全部流入磷酸槽，产生大量硫化氢，是这起事故的直接原因。磷酸槽顶未封闭，没有配备有害气体收集处理设施和检测（报警）仪器；向磷酸槽加入硫化钠水溶液的管口安装在磷酸槽液面的上部，致使反应产生的硫化氢气体迅速在空气中扩散，是这起事故的重要原因。
二、事故暴露出的问题
（一）齐天公司改建项目在没有正规设计、未经安全许可、没有安全设施的情况下，自行组织设备制作、施工和安装，属非法建设项目。
（二）齐天公司直接将实验工艺用于工业生产，对伴有硫化氢气体产生的危险工艺在没有进行安全论证的情况下直接建成化工装置并组织试生产。试生产过程安全管理混乱，在没有完成全部设备安装、没有制定周密试车方案的情况下，边施工、边组织试生产。没有对试生产过程中可能产生的危险因素进行辨识，没有任何安全措施，没有应急预案，贸然组织试生产，导致事故发生。
（三）齐天公司现场操作人员安全意识差，缺乏对工艺技术危险性的认识和应急救援相关知识，在阀门失控后，没有采取应急措施。救援人员在施救过程中，未采取防范措施，盲目施救，导致伤亡进一步扩大。
三、有关要求
（一）切实加强对危险化学品建设项目安全监管。新建、改建和扩建危险化学品建设项目要严格执行设立安全审查、安全设施设计审查、安全设施竣工验收和试生产（使用）方案备案等制度。危险化学品建设项目必须经过有资质的设计单位设计，施工和工程监理必须由具有相应资质单位承担。要加强危险化学品建设项目试生产过程中的安全监管工作，建设单位应当将试生产方案报相应的安全监管部门备案，有条件的安全监管部门要对试生产方案进行安全审查。对未备案的试生产项目，一律依法责令停止试生产活动并依据有关规定给予处罚。
（二）各级安全监管部门要严格危险化学品建设项目“三同时”管理，严把项目安全准入关，按照有关法规、文件的规定和要求，切实抓好危险化学品建设项目安全许可工作。化工企业要针对工艺特点，对试生产过程中可能产生的危险进行风险辨识和分析，制定应急预案，严禁将“实验室”工艺未经安全论证，直接放大用于工业生产。要加强对岗位操作人员的安全意识、防范事故能力和应急处置能力的培训，确保安全生产。
（三）深化危险化学品和化工企业隐患排查治理工作。结合当前开展的安全生产百日督查专项行动，继续深化化工企业隐患排查治理和安全生产整治工作。企业要按照国务院安委会办公室安委办明电〔2007〕9号文件中关于化工企业安全生产隐患自查自改的指导意见，深入进行排查，及时消除安全生产隐患。各地安全监管部门要加强对使用危险工艺的企业、发生伤亡事故的企业、安全距离存在问题的企业、基础条件差和规模小的生产经营企业的日常监管。
（四）深刻吸取事故教训，避免硫化氢中毒事故的发生。各级安全监管部门要加强对有含硫原油加工、天然气开采、化工精制脱硫工艺、污水管道清理、有机物发酵腐败场所、食品腌制等可能产生硫化氢等有毒有害气体场所生产经营单位的安全监管。要按照《国家安全监管总局关于今年以来发生的硫化氢中毒因盲目施救造成伤亡扩大事故情况的通报》（安监总危化〔2007〕187号）要求，对本单位产生和容易积存硫化氢的装置、设备、设施和重点部位以及其他产生有毒有害气体的危险作业场所进行全面普查和风险辨识；建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度，配备相应的安全防护器材，建立作业前的中毒和窒息危害辨识制度，开展科学施救的应急演练。
请将本通报及时转发到辖区内的有关部门和化工企业。
国家安全生产监督管理总局
二○○八年六月二十六日
